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  • VALVULOPATIA MITRALICA


    La valvola mitralica non funziona più correttamente quando perde la possibilità di aprirsi e di   chiudersi completamente (un po’ come quella di una porta di casa, che deve aprirsi per intero e chiudersi poi completamente). In particolare, il flusso può essere “disturbato” sia per un restringimento della valvola stessa detto stenosi oppure per un‘alterazione nella chiusura della valvola detta insufficienza.



    (Immagini modificate da Heart Pro III for IPAD, 3D4Medical, Inc. Software disponibile su App Store)

    INSUFFICIENZA VALVOLARE MITRALICA

    Si parla di insufficienza mitralica quando la valvola continua ad aprirsi in maniera corretta e presenta un’alterazione della sua fase di chiusura; in pratica, la valvola dovrebbe essere chiusa, ma in realtà è ancora parzialmente aperta. [Fig.1]

    Il difetto di chiusura della valvola mitralica si ripercuote in un’alterazione dei normali flussi del sangue all’interno del cuore. In particolare, data la localizzazione della mitrale tra atrio e ventricolo sinistro, la sua alterazione nella fase di chiusura determina un passaggio di una certa quantità di sangue (“rigurgito”) dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro quando il ventricolo sinistro che è deputato a spingere il sangue in tutto l’organismo, polmoni esclusi, si contrae; questa “corrente di sangue anomala”, che viaggia “controcorrente”, causa  un’alterazione dell’equilibrio del sistema formato da cuore e polmoni.

    Cause di insufficienza mitralica

    Questa valvulopatia può essere determinata da diversi fattori; si parla di insufficienza mitralica “degenerativa” quando alla base di tale difetto valvolare c’è un’alterazione della composizione strutturale dei “materiali” che compongono l’apparato valvolare; in particolare quando buona parte del tessuto elastico, che è presente in abbondante quantità nella struttura valvolare, lascia il posto a tessuto fibroso, non più elastico. Il cosiddetto prolasso mitralico (caratterizzato da una “salita” di uno od entrambi i lembi mitralici all’interno dell’atrio sinistro appartiene al gruppo delle malattie degenerative; in questo caso il materiale connettivale ed anelastico presente a livello delle corde tendinee reagisce alle continue sollecitazioni dell’attività valvolare in maniera atipica: allungandosi, deformandosi, o anche rompendosi. Si parla invece di insufficienza mitralica “ischemica” quando la valvola mitralica risulta assolutamente integra da un punto di vista strutturale, ma il suo malfunzionamento è causato dalla “struttura” su cui si appoggia: il ventricolo sinistro, che risulta danneggiato da un fenomeno ischemico (che origina cioè da una malattia coronarica).Anche una dilatazione importante del ventricolo sinistro dovuta ad una cardiomiopatia dilatativa primitiva (spesso causata da un virus) o secondaria ad un problema valvolare di lungo periodo (ad esempio un’insufficienza della valvola aortica) può per lo stesso principio rendere insufficiente una valvola mitrale integra: in questi casi si parla di insufficienza mitralica “funzionale”.

    L’infezione dei lembi e dell’anello valvolare, più spesso determinata da batteri, può dare origine a delle vere e proprie ulcerazioni dei lembi valvolari o addirittura a “consumo di tessuto” valvolare e in questo caso si parla di insufficienza mitralica endocarditica. Inoltre devono essere considerate le forme “congenite”, vale a dire quelle che sono presenti alla nascita.

    Più raro è il caso degli esiti di una malattia reumatica in insufficienza mitralica pura, così come altre cause.

    Sintomi dell’insufficienza mitralica

    La malattia può manifestarsi lentamente nel tempo (forma cronica) oppure insorgere velocemente (forma acuta).Nella forma cronica l’insufficienza evolve gradualmente e possono passare anni prima che insorgano dei disturbi: il cuore compensa nelle fasi iniziali della malattia aumentando il proprio lavoro; inizialmente non si evidenziano alterazioni della sua forma o struttura, ed il paziente può non avere sintomi.

    Questa prima fase lascia poi il posto ad una successiva, quando il ventricolo e l’atrio sinistri “stanchi del super lavoro” cominciano a dilatarsi; compaiono quindi i sintomi legati alla dilatazione del ventricolo e dell’atrio sinistro; all’inizio di solito vi è mancanza di respiro durante uno sforzo, o saltuari episodi di palpitazioni e questi sintomi nel tempo vanno incontro ad un progressivo ed inesorabile (ed irreversibile nelle fasi tardive) peggioramento.

    Nella forma acuta l’entità dell’evento accaduto (ad esempio la rottura di una corda tendinea o di un muscolo papillare) non consente al ventricolo di aumentare gradualmente il suo lavoro per ottenere un compenso ed il paziente può andare incontro a scompenso cardiaco acuto; in questo caso l’esordio è caratterizzato da dispnea anche per sforzi moderati o lievi, e talora anche a riposo o anche da un quadro più drammatico come l’edema polmonare acuto, dovuto al ristagno di fluidi nei polmoni.

    Diagnosi di insufficienza mitralica

    Gli esami strumentali più frequentemente utilizzati per la diagnosi sono:
    Radiografia del torace
    Elettrocardiogramma
    Ecocardiogramma color-doppler

    Trattamento della insufficienza mitralica

    In caso di insufficienza mitralica di grado significativo si effettua un intervento di riparazione della valvola, e, in una percentuale minore di casi, una sostituzione valvolare. In alcuni casi si possono utilizzare terapie chirurgiche mini-invasive e/o transcatetere.

    STENOSI VALVOLARE MITRALICA

    Con stenosi della valvola mitralica si intende un restringimento dell’area valvolare che porta ad una riduzione della quantità di sangue che passa dall’atrio al ventricolo sinistro. Il difetto consiste nell’incapacità della valvola di aprirsi in maniera completa. [Fig.2]

    Cause di stenosi mitralica

    Ad oggi si ritiene che la causa principale di stenosi della valvola mitralica sia un processo infiammatorio e/o un processo degenerativo che coinvolge l’apparato valvolare mitralico. Nei decenni passati era la febbre reumatica la causa principale, ma la disponibilità e l’utilizzo degli antibiotici ne ha ristretto l’incidenza nei paesi occidentali. Le donne sono la popolazione maggiormente colpita: due terzi di tutti i pazienti con stenosi mitralica sono di sesso femminile. Nella stenosi mitralica si assiste ad un ispessimento fibroso e/o ad una deposizione di calcio nei lembi valvolari che portano a restringimento dell’orifizio valvolare.

    Nella forma grave della patologia i lembi valvolari sono talmente ispessiti e rigidi da non riuscire né ad aprirsi né a chiudersi, riducendo quindi la quantità di sangue che raggiunge il ventricolo sinistro, e di conseguenza quello che va in circolo. Meno frequente è la stenosi mitralica congenita (presente già alla nascita). Quando la valvola mitralica diventa così stretta, l’atrio sinistro deve spingere il sangue con più forza, e di conseguenza si “stanca” e va incontro a dilatazione ed aumenta anche la pressione venosa polmonare, che provoca la mancanza di respiro dopo sforzo (dispnea) e nei casi gravi anche a riposo.

    La malattia ha un decorso cronico e progressivo, lento nei primi anni e con una marcata accelerazione nelle fasi tardive della malattia. I pazienti possono vivere una vita normale senza sintomi anche per 20-30 anni. Alla comparsa della sintomatologia, se la stenosi non viene curata, si ha una progressione rapida delle alterazioni valvolari che possono portare a morte ° ad invalidità in pochi anni dalla comparsa della sintomatologia.

    Sintomi di stenosi mitralica Il sintomo principale è la difficoltà di respiro (dispnea) che inizialmente compare per sforzi di una certa entità; può essere accompagnata da tosse ed a volte da presenza di sangue nell’espettorato. Inoltre può comparire cardiopalmo (battito rapido ed irregolare del cuore) spesso dovuta a fibrillazione atriale.

    Le prime manifestazioni di dispnea sono solitamente provocate da eventi che aumentano la velocità del flusso sanguigno attraverso l'orifizio mitrale quali, sforzo fisico, stress emotivo, rapporti sessuali, gravidanza, frequenti infezioni polmonari o fibrillazione atriale. Nelle forme gravi si può anche assistere alla comparsa di dispnea a riposo. Ed anche in questa malattia è presente il rischio di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare acuto).

    Diagnosi della stenosi mitralica

    Gli esami strumentali più frequentemente utilizzati per la diagnosi sono:

    Radiografia del torace
    Elettrocardiogramma
    Ecocardiogramma color-doppler
    Cateterismo cardiaco

    Trattamento della stenosi mitralica

    Nella maggior parte dei casi di stenosi della valvola mitralica con la presenza di calcio all’interno del tessuto valvolare, e la fibrosi e retrazione di tale tessuto, l’intervento chirurgico di scelta è la sostituzione della valvola con protesi biologiche o meccaniche.
     
    Solo una percentuale minore di pazienti con stenosi valvolare mitralica può beneficiare di una riparazione della valvola.

    L’intervento chirurgico può essere effettuato anche con tecniche chirurgiche innovative.


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